输血科管理制度（输血科工作流程）

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输血科管理制度

目录

输血科工作制度

1. 认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。

2. 健全科室管理制度，落实医院各项规章制度和操作规程。严格岗位责任，坚持以病人为中心，提高检验质量和服务质量。

3. 加强输血质量管理，全面做好输血质量的保证工作，建立并完善输血科质量管理体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动，定期检查、讨论和落实输血科质量与安全管理计划和目标实施过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4．做好临床用血的监督和输血安全管理。加强临床依法用血的管理,树立科学、合理、安全的输血理念，严格掌握临床输血指征，保证科学合理用血。

5．严格技术准入制度，加强临床用血申请、审核及报批登记制度管理。明确输血申请医师资格，明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血的临床管理程序，保障临床用血安全。

6．严格按照《临床输血技术规范》规定内容，认真做好血液入库、核对、验收、贮存、领发登记。有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型分别贮存，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。

7．建立应急用血预案和控制输血严重危害的预案，建立临床输血的管理流程和关键设备故障、稀有血型及疑难配血者的特殊用血及知情同意、紧急配合性输血、输血不良反应的观察与处置、输血传染性疾病的管理与上报及血液输注无效的管理等措施。

8．使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定，定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准，并有记录保存。

9．严格执行医院感染管理制度，储血冰箱内严禁存放其他物品，温度应保持在２～６℃，并实行 24 小时不间断温控，每周消毒一次防止污染。储血冰箱每月空气培养一次，不得发生致病微生物和霉菌感染。

10．承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。配合临床医疗工作，开展技术培训和技术创新工作。配合临床开展输血相关治疗工作。

11．保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面用高效消毒剂处理。

12．输血科每月对临床各科用血情况进行考评并统计上报输血反应反馈情况等。

输 血 科

2016-12-08

输血科供血工作制度

1．输血科供给临床使用的血液由扬州市中心血站提供。

2．向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所需的血液及成分血；

3．严格执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关法律法规，做到临床合理、规范用血；

4．遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，严防血源性传染病的发生与传播；

5．交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签，无禁忌方可发出。

6．紧急情况下，可先供应，同时按规定程序履行报批手续。

输 血 科

2016-12-08

输血科值班和交接班制度

1．实行 24 小时值班制度。

2．值班人员必须认真履行岗位职责，确保临床输血及时、安全。

3．值班人员要严守岗位，如确有急事必须离开时应报告科主任，并由其指定专人接替后方可离开，并严格交接班。

4．加强工作责任心，认真执行各项规章制度及操作规程。

5．值班时要保持工作环境整洁卫生，做到清洁交班。

6．遇有突发事件，需要大量用血，值班人员应及时向科主任汇报，由科主任安排人员协调工作，以保证突发事件得到及时有效处置。

7．认真做好交接班工作,有事需要交班时，除与接班者口头说明外，还应在交接班本上做好书面记录,双方签字确认。

8.做好值班期间应该完成的体系文件记录工作。

9.观察科室各种仪器设备的运行情况，如有异常应及时向科主任汇报。

10.关好门窗，防偷防盗，注意水电气供应情况，确保综合治理工作安全。

11.每个班次下班时，必须完成已经进行的工作，方可离开。

输 血 科

2016-12-08

输血科登记制度

1．输血科各项登记及记录应包括全面质量管理体系所涉及的各个环节如：血液出入库明细，与血液质量有关的各种储存设备如冰箱、血小板恒温振荡仪、融浆仪温度记录，与检验质量有关的如室内质控、室间质评记录、试剂及标本冰箱、恒温水浴箱温度记录，与日常工作有关的交叉配血记录、血小板及特殊血液成分预约登记记录、报费血液登记、输血申请单、取血单、病人检验结果等。

2．各项登记、记录应完整清楚，属于归档范围的，笔墨要符合要求，记录如需修正时，只能划改，并在修改处盖章或签名。

3．质量记录均应清晰完整，易于保存，查阅方便，不易丢失损坏。

4．业务操作人员在工作中要认真如实填写登记、记录，对所记内容负责。严禁假造、补造记录。

5．科室负责人或业务主管要认真检查核对各项记录，定期收集、整理各项记录，并按规定移交、保管，确保记录内容真实，完整。

6．各种记录按规定期限，规定部门保存。

7．妥善保管各类登记、记录，做好防火、防盗、防潮、防蛀工作。超过期限的登记、记录需由主管及以上人员提出申请，科主任同意后销毁并作销毁记录。

输 血 科

2016-12-08

输血科查对制度

一、收输血申请单时，要检查填写是否规范，包括临床诊断、输血目的、输血史和妊娠史、病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、输血前检查、申请医师及上级医师填写是否完整清楚；

一天内用血量达到或超过 800ml 时有无相应科室科主任意见及签名；一天内用血量达到或超过1600ml时有无相应科室科主任和医务科意见及签名；急诊用血可以暂时没有科主任和医务科的签名，第二天补签；查是否符合输血适应症。

二、受血者血样的查对制度

1．护士持输血申请单和贴好标签的试管当面核对申请单上患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊后方可采血。

2．受血者标本上标明病人的姓名、住院号、病室、床号、采血日期及采血者。

3．输血科收到血标本必须核对输血申请单上提供的病人姓名、性别、床号、住院号与实际血样管上的条形码信息是否一致。如果二者不一致，必须重新抽取标本，不允许修改错误标签或错误申请单。

4．受血者标本上标明的资料不能涂改，否则应重抽，原管留在输血科。

三、检查标本的数量与质量。受血者全血样本 2ml（每增加一个单位红细胞的输注，配血样本须增加 1ml），稀释和溶血的标本不能使用。

四、血液入库的查对制度：

1.运输条件：血站送血人员必须用放置了冰袋的专用储血箱运输血液（血小板除外）

2.外观检查：凡血袋有以下情形之一的，一律不得入库

①标签破损、字迹不清。

②血袋有破损、漏血。

③血液中有明显凝块。

④血浆呈乳糜状或暗灰色。

⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

⑥未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

⑦红细胞层呈紫红色。

（8）过期血液。

3. 标签的查对：包括供血机构名称及许可证号、血袋条形码和血型、血液品种、剂量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、储存条件等。

五、交叉配血时的查对制度

1．受血者配血的标本必须是输血前三天之内的。

2．配血者要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时可除外）正确无误时可进行交叉配血。

3．凡输注全血、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血实验。单采血小板、血浆、冷沉淀应 ABO 血型同型或配合性输注。

4．两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对签名；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验结果。

六、发血时的查对制度

1．配血合格后，由医护人员或专业人员到输血科取血。

2．取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，血液质量等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3．凡血袋有与入库检查时发现的情形之一的一律不得发出：

4．血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2—6℃冰箱，至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。

5．血液一经发出后不得退回。

输 血 科

2016-12-08

输血科全面质量管理及考核制度

1．为确保安全输血，输血科工作人员应具有高度责任感、高度的质量意识及法制观念，随时保持头脑清醒地工作。

2．各种实验应严格遵守操作规程，保证实验结果的可靠性。

3．各种试剂应使用“三证”齐全产品，所用试剂必须在有效期内使用。

4．接受标本和发放血液必须坚持查对制度，确认无误后才可签收、签发。

5．血型鉴定和配血试验必须坚持复核制度。

6．工作间的工作温度应控制在 20-24℃。

7．每次从血站发回的制品，必须按照入库、贮藏制度认真检查核对，合格者尽快入库。

8．加强血液质量管理，每日清库，发现质量问题或过期血液进行报废处理。

9．定期对各仪器进行检查、保养。若发现异常立即处理，并报告科主任。

10．认真做好各项登记工作，各种记录须详细、完整，并保存 10 年。

11．做好各项统计工作。

12．及时查对血费及配血检查费，确认申请单与交叉试验报告单患者信息一致，不得有误。

13．建立质量考核制度，根据输血科质量控制标准，每月考核一次，每次必须达标。

14．主要质量控制标准：

①诊断检查质量标准

血型定型试剂质检合格率100%

血型正反定型检查率100%

血型定型差错率0%

交叉配血差错率0%

输血前检查记录完整率100%

②输血治疗

输血器材有生产批准文号100%

各种器材有效期内使用率100%

③血液贮存、发放

血液内外包装验收合格率100%

发血、取血双方核对率100%

入库、出库记录完整率100%

输血过程中医护人员观察率100%

输血后效果评价率100%

血库冰箱报警装置完好率100%

血库冰箱温度记录完整率100%

不同血型、品种、规格的贮存分别存放

不同日期血液贮存依次存放

全血/红细胞悬液保存温度2-6℃

血浆贮存温度-20℃以下

血小板贮存条件22±2℃轻振荡 5 天

④各血制品外观需无溶血、变色、气泡和凝块等；血袋标签清楚、完整、准确；各项质量指标达到国家标准要求。

15．认真做好各种试剂的室内质控，ABO 正反定型试剂，微柱凝胶卡式交叉配血试剂每天一次，不规则抗体筛选每次实验均设，新批号试剂入库前需检测其效价，发现问题时不能发报告，应及时查找原因并解决后方可发报告。

16．参加省临检中心组织的输血相容性室间质评，发现有失控者应查找原因，立即整改。

输 血 科

2016-12-08

输血科质量控制工作制度

1．进行室内质控（IQC），参加室间质评(EQA)，作为科室常规化、制度化的质量保证体制。

2．质量控制包括检验方法、器材、仪器、试剂、质控品、标准品、操作手册、确认和建立方法、室内质控纠正措施、质控记录及对各专业质量的特点要求

3．记录质控全过程，包括质控物、操作过程、质控结果、上报结果、回报结果、与靶值差异可能原因、采取措施等；

4．科室质量管理小组定期召开会议，总结 EQA 成绩、存在差距或不足、改进措施等；

5．参加地区和全国 EQA 总结会议。学习质控有关文献、掌握质控学术动态（质控项目、质控规则等）

6．科室每月上报质控图及有关质控记录，专业主管进行分析后交主任签字，科室质量管理小组统一汇总并进行总结分析。

输 血 科

2016-12-08

输血科血液质量监控管理制度

1．对中心血站送来的血液及成分，必须进行核查，核查内容包括：运输条件是否符合要求、外包装是否完好无损，标签填写是否完整，清楚，准确。

2．每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。

3．病房已启封的及输剩的血液及成分不能使用。

4．过期的血液及成分不能使用。

5．发生输血反应及输血感染相关疾病情况，作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报中心血站处理。

6．贮血冰箱温度应实行 24 小时不间断温控，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

7．贮血冰箱应按要求进行清洁消毒。

8．每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验。

9．每周应进行室内质控试验，并参加省临检中心组织的室间质评，确保输血科血型鉴定、交叉配血试验的稳定可靠，保障输血安全。

输 血 科

2016-12-08

输血科信息反馈制度

1．输血科应及时对临床用血情况进行汇总，对在临床科学、合理、安全用血方面中出现的情况和问题及时向临床和输血管理委员会反馈并寻求改进及解决办法。

2．对于室内质量控制中出现的问题，与试剂或仪器设备有关的，应及时与供应商联系解决。

3．根据临床用血情况制定年、月、周用血计划，定期向市中心血站申报用血计划。

4．遇重大突发事件需紧急调配用血的，应及时向市中心血站报告。

5．如遇血液质量问题或服务质量问题应及时向市中心血站反馈，保障血液质量及血液安全。

6．定期汇总输血不良反应病例并将结果向医务部及市中心血站反馈。

7．遇重大输血事故、血液质量问题或输血后感染疾病的，应及时向医务科、中心血站和当地卫生行政部门报告。

输 血 科

2016-12-08

输血科防止院内感染管理制度

1．输血科的布局合理，应有清洁区、半清洁区、污染区。血液储存、发放和输血治疗设在清洁区，血液检验和处置设在污染区，办公设在半清洁区。

2．进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

3．必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》进行管理和操作。

4．采集患者自体血、储存、发放血液应在Ⅱ类环境中进行。

5．保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

6．储血冰箱应定期清洁和消毒防止污染。每月进行生物学监测，不得发生致病微生物和霉菌。

7．感染病人的血液应分开储存，并设明显标志。

8．工作人员上岗前应注射乙肝疫苗。接触血液必须戴手套，一旦发生体表污染或锐器伤，应及时处理。

9．废弃的一次性医疗用品，废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

输 血 科

2016-12-08

输血科血液贮存、运输、发放制度

一、贮存血制品

应用专业的血库冰箱。如果病房没有适于贮存血液的冰箱，血液应保存在输血科，直到开始输血。

输血科人员应遵守以下程序：

1．当需要取出或放入血液时方可打开冰箱的门；

2．血液的摆放要为冰箱内冷空气流通留有空间。应将血液竖立放置于篮筐中，

不应放置太紧密，以便于冷空气流通；

3．除全血、红细胞和融化的新鲜冰冻血浆外，不要在冰箱内放置其他物品；

4．不要单采血小板放在冰箱中；

5．全血/红细胞悬液保存温度为 4±2℃，血浆及冷沉淀为-20℃以下，血小板为 22±2℃、轻振荡。

二、血制品的运输

血制品的运输过程中应使用专用的运送箱运输血液，保证一定的温度。

三、发放血液制品

输血科工作人员配血合格后，通知专业人员取血，工作人员应遵守以下程序：

1．取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，确认无误时，双方共同签字后方可发出；

2．有下列情形之一，一律不得发出：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋破损、漏血；

（3）血液中有明显的凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

3．血液发出后，应使用专用的运送箱运至病区，并立即输注，严禁病区自行贮血。不马上输注的血液应保存在输血科。

4．血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2-6℃冰箱至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。

5．血液发出后不得退回。

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2016-12-8

输血科配血管理制度

1．配血室内应保持安静、整洁，工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内。

2．每日实验开始前均应做好血型鉴定及交叉配血试剂的室内质量控制工作。

3．严格执行标准操作规程和查对制度。

4．配血前认检查输血申请单上的日期、血型、申请数量、类别及对血液的要求。

5．配血前认真核对输血申请单、血样、取血单上患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型和诊断，核对无误后根据取血单要求及储血情况、患者病情等选择合适的血液进行交叉配血；

6．选择血液时应按照储血日期的先后，同时检查血袋标签各项内容，检查血袋有无破损和渗漏，血液制品颜色是否异常，核对无误后方可配血。

7．对有输血史、妊娠史、交叉配血不合者、有输血反应及短期内大量输血者应加做不规则抗体，必要时进行抗体鉴定，阳性者配血时应使用能敏感检测出不完全抗体的配血方法，筛选出相合血液；

8．交叉配血试验采用微柱凝胶卡式法，必要时加用卡式抗人球法。

9.交叉配血试验的血样必须是输血前 3 天内或能代表患者当前免疫状态的。

10.交叉配血试验应进行核对，两人时一人配血由另一人重新核对，一人值班时操作完毕后自已复核。

11．做好各项登记工作，书写字迹一定要清楚、整齐、无误；

12．已发出血液的供血者及受血者标本，放在规定的试管架上，置 4℃±2℃冰箱保存 7 天备查。

输血科

2016-12-08

输血科标本管理制度

1．配血标本送到输血科后，要有专人接受标本，并检查血量、标签上姓名、病区床号、住院号、护士签名是否齐全，如有遗漏应拒收，不允许修改错误标签或申请单

2．检查血标本是否有溶血、乳糜血，如有上述现象应重新留取标本并做好记录；

3．受血者、供血者配血标本，实验后要放冰箱 2-6℃保留一定时间（一般为一周），以便病人用血后发生问题时，查找原因。

4．实验室废弃的血标本，应视为感染性废物，依照院感科感染性废物处置标本要求处置，由院感科统一派人收取，集中处置。

5．用于配血的标本必须是配血前三天内的或是可以代表患者当时的免疫状态。

输 血 科

2016-12-08

输血科清洁消毒制度

1．输血科工作人员应坚持消毒卫生标准，严格遵守操作规程，工作时必须穿好工作服，戴上手套进行操作。工作衣帽每周换洗两次。

2．半污染区和污染区桌椅表面消毒：每天开始工作前用湿抹布擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，下班时用含 2000mg/L 有效氯溶液抹擦台面。地面消毒：用含 1000mg/L 有效氯消毒液拖擦。清洁区若无明显污染，可开窗通风数次。各区清洁消毒器材需专用。

3．储血室每日用紫外线灭菌消毒 1 小时，每月做一次储血室空气培养。

4．每周用 1000毫克/升84消毒液擦拭贮血冰箱内部一次，每月做一次细菌培养，确保无霉菌生长。

5．配血用玻璃片和试管均为一次性产品。

6．配血用过的保存到期的血标本、和血辫放在医用垃圾袋内，交专人集中统一处理。

7．污水必须经过消毒处理后方可排放，避免地域性污染。

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2016-12-08

输血科血液

预订、接收核对、入库、保存、出库、报废

管理制度

1．血液预订：

根据用血计划及实际库存情况，填写周用血计划表，并及时向采供血机构电话申请订血，以维持安全的库存血量，确保临床用血。

2．接收核对：

接收血站送来的血液应核对血制品的量是否与血站送血明细一致、血制品的外观是否符合要求，送检时血液保存条件是否符合要求，合格者方可签名接收。

3．保存

（1）及时将血液按血型、种类、采血日期分别依次排列存放于冰箱内。

（2）血库冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。

（3）全血/红细胞悬液保存温度为 4±2℃，血浆为-20℃以下，血小板为 22±2℃、轻振荡。

4．出库

⑴工作人员应根据采血时间先后依次发血。

⑵发血时应认真核对血型、条码号以及检查血液质量有无异常，与取血者共同确认后签字及取血时间。

⑶血液发出后，受血者标本及供血者血样保存冰箱至少一周。

5．报废

血液出现下列情况时，需提请输血科负责人填写血液报废申请单，经主管领导批准后作报废处理，并做好详细记录，经手人签字。

⑴血浆层表面产生进行性泡沫。

⑵血浆层或其表面有逐渐增加的雾状物、絮状物、块状物或粗大颗粒。

⑶血浆层进行性变色或浑浊度增加；血浆与血细胞分界不清或溶血。

⑷红细胞呈稀泥状，或出现凝血块。

⑸血袋破损或封口不严，血袋标签模糊不清。

⑹超过贮存期限。

⑺其他明显质量问题。

输 血 科

2016-12-08

输血科血液库存预警管理制度

1．输血科与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，从而协调临床用血。

2．输血科要保证血液的安全库存量，即 A、B、O 血型 RBC各16U 以上，AB 型 RBC8U 以上。

3．若血液库存低于安全库存量，而采供血机构无法保证供应时，应及时通知医务科，在保证急救用血的情况下，采取相应应对措施。

3．1 若库存量 A、B、O 三型 RBC分别低于16U、AB 型 RBC低于8U，应从严掌握输血适应征，停止超量用血的择期手术.

3．2 若库存量 A、B、O 三型 RBC分别低于12U、AB 型 RBC低于5U，停止备血量在 4U 以上的择期手术。

3．3 若库存量 A、B、O 三型 RBC分别低于10U、AB 型 RBC低于4U，停止一切择期手术。立即汇报科主任，启用库存血需经科主任批准。

3．4 若库存量低于应急库存（A、B、O 三型 RBC10U、AB 型 RBC4U）立即汇报医务科，启用库存血需经医务科批准。

4．医务科负责发全院性通知。择期手术的停止由输血科根据血液储备情况决定并通知临床，通常应提前一天通知。

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2016-12-08

输血科人员培训与技术考核制度

1．全科员工均享有继续教育的权利，不断学习、不断更新知识，促进学科发展的的义务。

2．科室应安排一名具有中高级人员专门负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。

3．科室每月举行一次业务讲座，全年不少于12次。

4．有计划地对科室各级人员进行分层次培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。

5．新来的工作人员必须经过上岗培训，合格后方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、实验室设备的使用方法、实验室基本技术、生物安全知识等。同时必须参加住院医师规范化培训。

6．检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于10次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识，每年参加实习生的出科考试。

7．检验师应积极参加科室的业务学习，全年不少于8次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用方法，主动自学。

8．主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于6次，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座 1～2 次，每两年应撰写有价值的论文或综述 1 篇。

9．主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的论文或综述1～2 篇，举行讲座 1～2 次。

10．所有工作人员均需按要求参加院内及院外各项继续医学教育，获得相应的Ⅰ类及Ⅱ类学分，必须参加院内组织的三基考试及其它各项继续医学教育及考试。

11．科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培养 1～2 名工作人员作为项目或仪器负责人。

输 血 科

2016-12-08

输血科实习进修人员管理制度

1．在科主任领导下，由科主任指定人员具体协调负责。

2．必须严格遵守国家法律、医院和科室的各项规章制度，维护社会公德，加强医德医风修养。

3．服从带教老师指导，认真完成各项工作任务。未经老师同意，不得私自签发检验报告单，如遇问题，须及时反映。

4．爱护单位财产，保持工作环境的清洁、安静；大型高档设备未经许可，不得擅自使用。

5．应认真学习，刻苦钻研，定期参加业务学习讲座和政治学习，带教老师应认真履行带教职责。

6．请假半天，须经该科室组长同意；一天以上须先写请假报告，经科主任同意后方可离开；三天以上者请假报告须送科教科登记备案。

7．认真填写自我实习鉴定，实习结束后必须参加出科考试，成绩合格者方可同意结束实习。

输 血 科

2016-12-08

输血科会议制度

1．有明确的科中心组成员，负责科室大项工作的计划、实施以及疑难问题的解决等。

2．每月召开一次科务会，讨论和决定需要解决的问题，检查上次会议布置任务的完成情况，传达医院会议精神和上级指示，通报科室情况，安排下月工作计划。

3．各种会议均有记录并保存二年。

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2016-12-08

输血科差错事故的登记、报告制度

1．一般差错 血型鉴定错误、漏报、错报、误报检测结果。

2． 严重差错

错发血液并已给患者输入，未发生严重反应者。

各种原因造成血液污染，已将污染血液输入患者体内但未引起严重反应者。

3． 事故

错发血液已输入患者体内发生严重反应并导致患者脏器功能损害或死亡者。

各种原因造成血液污染，已输入患者体内导致患者脏器功能损害或者死亡者。

4． 报告及处理办法

建立医疗不良事件登记本，有专人负责差错事故登记、汇总。

差错发生后，相关人员应及时报告科主任，科主任及相关人员应主动与临床科室协作，迅速处理,防止差错发展为事故。注意查找原因,竭尽努力减少事故所导致的危害。

差错发生后，科室应妥善保管有关原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿及销毁。

当发生差错事故时，当事人应于差错事故发生后三天内提交书面分析材料，说明事件经过、差错、事故的处理与结果，分析原因及教训。科室主任应于一周内组织科室人员进一步分析原因，吸取教训，提出改进措施。

差错事故定性后，依据医院相关差错事故处理办法进行处理。

输 血 科

2016-12-08

输血科仪器设备维护与保养制度

1．为规范高档精密仪器的操作和使用，加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。

2．负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序及注意事项。

3．负责人须有切实有效的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。

4．负责人应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。

5．负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。

6．如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与工程师取得联系。

输 血 科

2016-12-08

输血科试剂与耗材管理制度

1．各实验室应根据实验室的工作需要，由组长负责定期申报所需商品化试剂及耗材送报科主任审批后再由专员联系采购，应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。

2．接收试剂时必须认真核对发货单，及时做好入库登记工作。

3．所有试剂的申请，进货一律按规定程序进行，科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。

4．对试剂库存应定期检查，如发现质量问题或估计在效期内不能能用完的试剂应及早与供方调换。

5．自配试剂须严格校正后方可使用。

6．试剂的保存应严格按照效期先后存放，做到先进先出，以保证试剂在有效期内使用，防止过期。

7．试剂外借一律须经科主任同意并履行手续（借条）方可执行。

8．剧毒试剂必须由专业实验室组长，主管试剂的同志负责，放保险箱内；使用时应有两人在场，并做好登记。

9．易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。

输 血 科

2016-12-08

输血科过期、报废血液制品管理制度

1．血液报废由输血科负责人填写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，方可作出报废处理，并作好记录。

2．临床上退回输血科的血液制品、过期及需要报损的血液制品，用剪刀把血袋毁型，血液制品倒入 2000mg/L 有效氯溶液，血袋也置于 2000mg/L 有效氯溶液浸泡 60min，在专用登记本上记录病区或报损情况及签字。

3．退回血库的血液制品、过期及需要报损的血液制品均由输血科专人负责操作。

4．过期报损的血液制品需在专用登记本上记录情况，说明原因。

输 血 科

2016-12-08

输血科医疗废弃物处理制度

实验室废弃物的处理是安全管理一个重要方面，本着符合医疗废弃物管理条例的基本要求，本实验室根据以下四点要求：1．容器要求 2 、生物危害或其他危害的标识 3．实验室废弃物在实验室内处理办法 4．送医疗机构集中处理的要求，分别制定了以下几点：

1．所有实验室废弃物皆应放置在一个指定的、防破裂、防渗漏的容器内。根据其危害性质，分类放置，容器上有明显标志，如具有生物危害的实验室废弃物应放置在双层黄色塑料口袋中；尖锐器具应放在防破裂、耐穿刺的锐器盒中。

2．废弃物在实验室内处理有专人负责，按要求将废弃物处理后方得携带出室外。

3．含有病原微生物的废弃物，应消毒或灭菌后处理；含有毒性物质的废弃物应进行无害化处理；无害化处理后的废液可由下水道排出。

4．必须由医疗机构集中处理的实验室废弃物，按医疗机构规定，及时送往专设地点集中处理。

5．废弃物存放处应有防鼠、蝇、蟑螂等进入的设施；

6．废弃物的种类、数量、最终去向应有记录。

输 血 科

2016-12-08

输血科人员健康监测和报告制度

1．本实验室工作人员应每年进行一次健康体检，检测项目包括 HBV、HCV、HIV 抗体等感染性标记物

2．新进入本室人员应进行一次健康体检，以后每年进行一次。

3．每次体检血清标本应置低温冰箱保存，两年后方可处置。

4．体检结果遵循保密制度，结果只能交于本人。

5．由实验室负责人安排本实验室人员的体检，采用单盲法进行采血及检测。

，

6．实验室为本室人员建立健康档案。

输 血 科

2016-12-08

输血科库房管理制度

1. 有专人、专门房间管理和储存物资。

2. 物资应分类、按要求存放。

3. 按“推陈出新、先进先出、按规定供应、节约用料”的原则发料。

4. 物资管理必须账物相符，并有出入库记录。

5. 应保证各项物资的安全、有效，严防过期、失效物资的发放。

输 血 科

2016-12-08

输血科信息管理制度

1．硬件设备不得自行配置或更换，更不能挪作他用。

2．计算机要保持清洁卫生，并由专人负责管理维护。

3．对所发生的故障、处理过程和结果等应做好详细记录。

4．计算机及相关设备报废需专职人员鉴定，确认后方可报废。

5．工作人员使用过程中若发现异常，及时与科主任、管理员联系。

6．不得在科内电脑上安装与工作无关的软件、玩游戏或使用私人 U 盘等设备。

7．经过培训合格后人员方能上岗操作。

8．定期进行病毒的检测与防范。

9．严格规定操作人员的权限，不能进行权限范围外的任何操作。

10．每个操作人员均应设置操作密码，操作完毕后及时退出系统，以防数据的泄露、丢失和破坏。

11．定期对数据进行备份，备份数据不得更改，且指定专人负责保管。

12．严格遵守医院其它有关信息管理制度。

输 血 科

2016-12-08

输血文案保存管理制度

1．临床输血申请单由经治医师申请填写，内容清楚完整，并经上级医师签名，送至输血科保存。

2．取血单取血时也随之留至输血科保存。

3．输血治疗同意书经签字后放至病历中保存。

4．交叉配血试验报告单内容书写清楚，一份用于临床输血时核对，输完后签名贴于病历中；另一份留输血科保存。

5．每天的入库与出库记录打印留存签名。

6．输血前感染性指标检查单打印存留签名后贴在病历中保存。

7．有关输血资料需保存十年以上。

输 血 科

2016-12-08

输血科用血计划及管理制度

1．输血科所用的血液由扬州市中心血站提供。

2．输血科根据本院各科室实际用血情况及医疗资源变更情况制定本院年、月用血计划，定期向供血单位申报。

3．输血科应每日检查血液库存情况，及时填写用血计划表并向血站联系供血，保证本院各种血液品种的安全库存量，以满足临床用血。

4．发生应急事件时及时与血站联系，保证血液供应。

5．血液出入库应认真做好登记。

6．输血科应定期对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。

输 血 科

2016-12-08

输血科血液质量监测规范制度

1．对中心血站送来的血液及成分，必须进行核查，核查内容包括：运输条件是否符合要求、外包装是否完好无损，标签填写是否完整，清楚，准确。

2．每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。

3．病房已启封的及输剩的血液及成分不能使用。

4．过期的血液及成分不能使用。

5．每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报中心血站处理。

6．贮血冰箱温度应实行 24 小时不间断温控，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

7．贮血冰箱应按要求进行清洁消毒。

8．每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验。

9．每天实验开始前应进行室内质控试验，并参加省临检中心组织的室间质评，确保输血科血型鉴定、交叉配血试验的稳定可靠，保障输血安全。

输 血 科

2016-12-08

血液贮存质量信息反馈制度

1、输血科工作人员应根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。

2、输血科负责质控工作专职人员应每日定期检查各项相关检测记录，反生问题时应及时向输血科主任报告，立即采取相应措施。

3、当有列情况之一者，应及时与本市中心血站联系：

(1)标签破损、字迹不清

(2)血液中有明显血凝块

(3)血袋有破损、漏血

(4)血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）

(5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血

(7)红细胞层呈紫色

4、当血液保存期过期时应该按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，做好相关记录。

5、输血后的血袋应交回输血科2～6℃保存至少1d，后按照医疗垃圾处理。

输 血 科

2016-12-0

8

急救用血应急协调相关单位、个人联系电话

（3）血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于

（4）术中必须密切监测血压，脉搏，血氧饱和度，红细胞压积和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

（5）下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白＜100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

3、回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血，手术中失血及术后所失血液进行回收，抗凝，滤过，洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。

（1）自体贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自体贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予重视。

（2）以下情况为回收血禁忌症：血液流出血管外超过6小时；怀疑流出的血液被细菌，粪便，羊水或消毒液污染；怀疑流出的血液含有癌细胞；流出的血液严重溶血。

三、采血环境应在符合国家相关规定的情况下进行。采血间隔：采血间隔应由输血科医师同病人的主治医师视病情而确定。一般2次采血的间隔不少于72小时。最后1次采血应在手术前72小时进行。在病人病情允许的情况下，最好在离预定手术日期尽可能远的时候采血，以保证有足够的时间使病人的血细胞比容恢复到采血前的水平。

四、自身血液的保存

1、自身输血采集的血液要有专用的储血冰箱保存，设立专门的自身储血空间。

2、自身储血血袋有明确详细标记，醒目的标签，明确自身输血特殊标记。

3、自身血液贮存冰箱温度及细菌标准应符合储血冰箱标准。

宝应县人民医院

临床输血管理委员会

2017-01-18

输血科血液库存管理规定

1．输血科与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，从而协调临床用血。

2．输血科要保证血液的安全库存量，即 A、B、O 血型 RBC各18U 以上，AB 型 RBC8U 以上。

3．若血液库存低于安全库存量，而采供血机构无法保证供应时，应及时通知医务科，在保证急救用血的情况下，采取相应应对措施。

3．1 若库存量 A、B、O 三型 RBC分别低于18U、AB 型 RBC低于8U，应从严掌握输血适应征，停止超量用血的择期手术.

3．2 若库存量 A、B、O 三型 RBC分别低于12U、AB 型 RBC低于5U，停止备血量在 4U 以上的择期手术。

3．3 若库存量 A、B、O 三型 RBC分别低于10U、AB 型 RBC低于4U，停止一切择期手术。立即汇报科主任，启用库存血需经科主任批准。

3．4 若库存量低于应急库存（A、B、O 三型 RBC10U、AB 型 RBC4U）立即汇报医务科，启用库存血需经医务科批准。

4．医务科负责发全院性通知。择期手术的停止由输血科根据血液储备情况决定并通知临床，通常应提前一天通知。

输 血 科

020输血科科研管理制度

输血规章制度

输血科工作制度与岗位职责

输血科述职报告

输血科工作计划