下面是范文网小编分享的天津市城镇职工基本医疗保险实用手册3篇 天津市居民基本医疗保险，以供参考。
天津市城镇职工基本医疗保险实用手册1
天津市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法
第一条，为做好基本医疗个人账户管理工作，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（以下简称《规定》），制定本办法。
第二条，市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险个人账户管理与指导工作，区、县社会保险经办机构负责经办本辖区基本医疗保险个人账户的具体业务工作。
第三条，区、县社会保险经办机构为参加基本医疗保险的职工与退休人员（以下简称参保人员）建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。用人单位和参保人员按规定如实提供与建立个人账户相关联的基本情况。
第四条，用人单位应当按月足纳额缴纳基本医疗保险费。区、县社会保险经办机构将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按《规定》第十九条规定的标准划入个人账户。自参保人员年满45周岁、70周岁的当年一月份起调整个人账户的划入比例；符合基本医疗保险规定的缴费年限，按照国家规定办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起，按《规定》第十九条规定的标准调整个人账户的划入比例。
第五条，职工因调转流动和其他原因在本市、县转移、续保的，只转移基本医疗保险关系，个人账户资金不进行划转。职工因调转流动和其他原因跨区、县转移、续保的，其基本医疗保险关系和个人账户资金转入职工重新参保的区、县社会保险经办机构。职工转往外府的，由区、县社会保险经办机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》，应转移的个人账户资金通过银行转入接受收地的基本医疗保险经办机构的账户。
第六条，破产、关闭、解散、撤销的用人单位的退休人员有其主管部门或其他用人单位接收安置的，按照本办法第五条第一、二款规定办理基本医疗保险关系和个人账户资金转移手续。
第七条，职工在参保期间被征为义务兵的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。退伍回津安置后，其个人账户启封；退伍异地安置的，区、县社会保险经办机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。
第八条，从地方考入军队院校及直接招收为军官、文职干部和士官入伍的，按照本办法第五条第三款的规定办理。
义务兵在服役期间考入军队院校的，区、县社会保险经办机构在收到军队后勤财政部门开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。第九条，本市的用人单位按照有关规定接收安置从外阜应征入伍的退伍义务兵，在原应征入伍地已参加基本医疗保险的，须提供原应征入伍地基本医疗保险经办机构开具的基本医疗保险个人账户转账证明和有关个人账户资金的基本情况，区、县社会保险经办机构通过银行向起源应征入伍地的基本医疗保险经办机构接收应转入的个人账户资金。
第十条，义务兵、军官、文职干部和士官退出现役由用人单位接收安置，恢复或新参加本市基本医疗保险的，区、县社会保险经办机构在收到军队后勤财务部门通过银行汇至或划入区、县社会保险经办机构银行账户上的医疗保险金，与军队后勤财务部门开具的《义务兵退休医疗保险金转移凭证》或《军人退役医疗保险金转移凭证》核实后，为职工启封或建立个人账户，补记个人账户结转金额。
第十一条，职工在参保期间考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。毕业后在本市重新就业的，其个人账户启封；毕业后在外阜就业的，区、县社会保险经办机构在收到接受地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。
第十二条，参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中有资金的，应依法继承：
（一）继承人为参保人员的，区、县社会保险经办机构将被继承人的个人账户资金转入继承人的个人账户；
（二）继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户资金由区、县社会保险经办机构付给用人单位，用人单位，由用人单位支付给继承人。
（三）没有继承人的，个人账户资金纳入基本医疗保险统筹资金。
第十三条，办理个人账户继承手续时，由用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，如继承人为多人的，还应提供继承人鉴定的被继承人个人账户资金分配协议书，保区、县社会保险经办机构核准。
没有继承人的，用人单位也应填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，区、县社会保险经办机构按规定将其个人账户资金纳入基本医疗保险统筹基金。
第十四条，职工在参保期间获准出境（包括港、澳地区）定居的，其个人账户可一次性结清，退还本人，今后不再享受其基本医疗保险待遇。
用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社会保险经办机构核准后，将个人账户资金拨付给用人单位，由用人单位支付给职工或职工亲属。第十五条，参保人员在参保期间被判刑、被劳动教养的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。其刑满释放或解除劳动教养后，其个人账户按以下规定办理：
（一）由用人单位接收安置的，用人单位应道区、县社会保险经办机构办理恢复其基本医疗保险关系和个人账户启封手续。参保人员为职工的，从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，个人帐户按月划入；参保人员为退休人员的，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。
（二）职工在判刑、劳动教养期间达到符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，刑满释放或解除劳动教养会员单位办理退休手续后，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。
（三）职工在判刑、劳动教养期间达到退休条件，未 第十九条，个人账户的支付按照《规定》及其有关办法执行。第二十条，本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第二十一条，本办法自发布之日起施行。
天津市城镇职工基本医疗保险实用手册2
天津市城镇职工基本医疗保险规定
（２００１年１１月５日）
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（以下统称用人单位）及其职工和退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。
第三条 市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。
财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。
第四条 基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。
第五条 在建立基本医疗保险制度的同时，实行门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。
第二章 基本医疗保险基金的筹集
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行全市统筹。
第七条 基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费；
（二）基本医疗保险基金的利息；
（三）滞纳金；
（四）社会捐赠；
（五）其他资金。
第八条 职工按照本人上月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的９％缴纳基本医疗保险费。
第九条 职工本人上月平均工资低于上本市职工月平均工资６０％的，以上本市职工月平均工资的６０％为基数缴纳基本医疗保险费。
职工本人上月平均工资高于上本市职工月平均工资３００％的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。
职工本人上月平均工资无法确定的，以上本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
第十条 基本医疗保险费的费基和费率的调整，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
第十一条 本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。
本规定实施前参加工作实施后退休的人员，缴纳基本医疗保险费年限男不满２５年，女不满２０年的，应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本规定实施前职工参加工作的年
限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。
本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费年限男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续的人员，不再缴纳基本医疗保险费。
第十二条 用人单位自本规定实施后３０日内按照有关规定，到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记；本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起３０日内，到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。
社会保险经办机构应当自受理之日起１０个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记，发放社会保险登记证；不符合登记条件的不予登记，并通知用人单位。
用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起３０日内，到原办证机构办理医疗保险变更或者注销手续。
第十三条 用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在１０日内缴纳基本医疗保险费。
第十四条 基本医疗保险费不得减免。
用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴。缓缴期限不得超过６个月，缓缴期内免交滞纳金。
第十五条 用人单位和职工应当以货币形式全额缴纳医疗保险费。
职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入，免征个人所得税。
第十六条 基本医疗保险统筹基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息。
第三章 基本医疗保险个人帐户
第十七条 社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。
第十八条 个人帐户由下列各项构成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（三）其他资金；
（四）利息。
第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户：
（一）不满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的０．８％划入；
（二）年满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的１．２％划入；
（三）不满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的３．８％划入；
（四）年满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的４．４％划入。
第二十条 用人单位和职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费，中断缴费期间停止划入个人帐户资金。
第二十一条 个人帐户的利息参照银行同期居民活期存款利率计息。
第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
第二十三条 职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，个人帐户资金停止划入，余额可以继续使用，个人帐户予以保留。
第二十四条 职工在本市范围内流动的，不转移个人帐户；跨省市流动时，个人帐户随同转移。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十五条 用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后，职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工按照本规定第十四条缓缴医疗保险费的，在缓缴期内，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。
第二十六条 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。
第二十七条 基本医疗保险统筹基金的起付标准（以下简称起付标准），按照上本市职工年平均工资的１０％确定。职工和退休人员在一个内住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准按照上本市职工年平均工资的３％确定。
不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。
第二十八条 基本医疗保险统筹基金在一个内的最高支付限额按照本市上职工年平均工资的４倍确定。
第二十九条 个人帐户支付范围包括下列项目：
（一）在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；
（二）在定点零售药店购药的费用；
（三）起付标准以下的医疗费用；
（四）起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；
（五）最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。
第三十条 基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目：
（一）住院治疗的医疗费用；
（二）急诊抢救留观并转入住院治疗前７日内的医疗费用；
（三）肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用；
（四）按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。
本条第（三）项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。
第三十一条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和本规定第三十条第（三）项门诊治疗的病种分别确定。
第三十二条 职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付标准为职工８５％，退休人员９０％。
第三十三条 在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。
第三十四条 职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾。
第三十五条 有下列情形之一，基本医疗保险基金不予支付医疗费用：
（一）在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；
（二）就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的；
（三）因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；
（四）因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的；
（五）国家和本市规定的不予支付的其他情形。
第三十六条 职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定
处理。
第五章 医疗服务管理
第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
市劳动保障行政部门审定定点医疗机构和定点零售药店资格，核发资格证书。
社会保险经办机构在取得资格证书的医疗机构和零售药店中，确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议，并向社会公布名单。
第三十八条 职工和退休人员患病时，持劳动保障行政部门统一发放的医疗保险凭证，到定点医疗机构就医。
职工和退休人员可以在定点医疗机构购药，也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。
第三十九条 职工和退休人员门（急）诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用，由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算；基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。
第四十条 职工和退休人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录。
定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第四十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷的，由市劳动保障行政部门会同卫生等行政部门组织有关专家负责调解和处理。
第六章 医疗保险补充
第四十二条 实行门（急）诊大额医疗费补助办法。
门（急）诊大额医疗费补助资金由用人单位缴费和市财政补贴构成。用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）按照职工个人缴费基数之和的１％缴纳门（急）诊大额医疗保险费，市财政按照不低于职工个人缴费基数之和的１％给予补贴。
门（急）诊大额医疗费补助资金用于补助职工和退休人员内门（急）诊医疗费累计超过８００元至５０００元的部分，职工补助５０％，不满７０周岁和年满７０周岁的退休人员分别补助６０％和７０％。
第四十三条 实行大额医疗费救助办法。职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）按照每人每月３元标准向社会保险经办机构缴纳大额医疗救助金，用于职工和退休人员由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上至１５万元部分的救助，救助比例为８０％。第四十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后施行。
第四十五条 用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。补充医疗保险资金在职工工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，职工福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第七章 管理和监督
第四十六条 基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
统筹基金和个人帐户应当分别核算，不得互相挤占。
第四十七条 社会保险经办机构的事业经费，列入财政预算。
第四十八条 基本医疗保险基金收支预算、决算，由市社会保险经办机构编制，经市劳动保障行政部门同意、市财政部门审核后，报市人民政府审批。
第四十九条 社会保险经办机构应当定期公布基本医疗保险基金征收和支出情况，并且应当接受用人单位、职工和退休人员对基本医疗保险费缴纳记录情况的查询。
用人单位应当每年至少一次向本单位职工和退休人员公布医疗保险费缴纳情况，职工和退休人员也可以向用人单位查询。
第五十条 劳动保障行政部门、财政部门，应当加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金的收支情况和管理情况进行审计。
第五十一条 劳动保障、卫生、药品监督、价格行政部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督。
第五十二条 设立由市有关行政部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。
第五十三条 任何组织和个人对有关基本医疗保险基金管理的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密。
第八章 法律责任
第五十四条 用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴的保险费外，从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金。
第五十五条 用人单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并按照国家有关规定予以处理：
（一）未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记的；
（二）未按照规定申报应当缴纳的社会保险费数额的；
（三）不按照规定代扣、代缴基本医疗保险费的；
（四）不按照规定公布基本医疗保险费缴纳情况或者拒不接受职工和退休人员查询的。
第五十六条 用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费和交纳滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制执行。
第五十七条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回，情节严重的，解除定点医疗机构协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评。
（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；
（二）将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；
（三）将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；
（四）出具虚假处方的；
（五）将不属于基本医疗开支范围的费用列入支付项目的；
（六）其他造成基本医疗保险基金损失应予处罚的行为。
第五十八条 基本医疗保险定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回损失，情节严重的，解除定点零售药店协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评处理：
（一）不按照外配处方出售药品的；
（二）不按照处方剂量配药的；
（三）将处方用药换成其他物品的。
第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的，由卫生、药品监督、价格管理部门依法处理，情节严重的，由社会保险经办机构解除定点医疗机构、定点零售药店协议。
第六十条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由劳动保障行政部门按照有关规定予以处理：
（一）阻挠、拒绝劳动保障行政部门监督检查的；
（二）拒绝执行劳动保障行政部门下达的监督检查询问书和限期改正指令书的；
（三）打击报复举报人的。
第六十一条 用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回。
第六十二条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，分别由劳动保障行政部门和社会保险经办机构责令追回损失的基本医疗保险基金；不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附则
第六十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，按有关规定执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第六十四条 天津经济技术开发区、天津港保税区、塘沽区的基本医疗保险制度按本规定逐步过渡。
外商和港、澳、台商投资企业按照《天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则》（津政发［１９９７］９１号）规定缴纳的用于中方退休人员医疗保险待遇的费用，自本规定实施之日起不再缴纳。第六十五条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定相关实施办法。
第六十六条 本规定自２００１年１１月１日起施行。
天津市城镇职工基本医疗保险实用手册3
渭南市城镇职工基本医疗保险
医疗管理和费用结算办法
第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。
第三条 住院管理
1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。
2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。
4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。
5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。
6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。
第四条 住院费用管理
1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
2、最高支付限额
符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。
3、统筹基金支付比例
起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫
生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。
4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。
第五条 住院费用结算
1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。
2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。
第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。
第七条 定点医疗机构费用结算。
1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。
2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。
3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。
4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。
第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。