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夫妻离婚协议12篇(两夫妻离婚协议怎么写)

2022-10-09 08:44:00综合范文

  下面是范文网小编收集的夫妻离婚协议12篇(两夫妻离婚协议怎么写),供大家参考。

夫妻离婚协议12篇(两夫妻离婚协议怎么写)

夫妻离婚协议1

  甲方:____,男,____年____月____日出生,现住____,身份证号码:________

  乙方:____,女,____年____月____日出生,现住____,身份证号码:________

  甲、乙双方于____年月日在武汉市____区民政局登记结婚,现因________,双方感情却已破裂,无法继续共同生活且没有和好可能,故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后,就离婚、子女抚养、财产分割问题自愿达成协议如下:

  一、甲方____与乙方____自愿离婚。

  二、甲、乙双方的婚生子女____归方抚养,方每月给____支付抚养费____元,直至___周岁。

  三、财产分割:

  1、位于________的房产(建筑面积:平方米)是____方____购买,离婚后归____方所有,房产内全部家电、家私归方所有。____方自离婚登记之日起____内搬出。

  2、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有银行存款____元,____公司股票(价值____元),离婚后全部归____方所有。

  3、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有____元人民币的欠款,离婚后该债务全部由方负责清偿。

  四、本离婚协议书一式叁份,甲、乙双方,婚姻登记机关各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

  甲方:____(签名)

  __年___月___日

  乙方:____(签名)

  ___年___月___日

夫妻离婚协议2

  男方协议人:, 年 月 日出生,居民,

  住址: 身份证号:

  女方协议人:, 年 月 日出生,居民

  住址:陈身份证号:

  协议人、双方于年月日在中华人民共和国湖北省十堰市人民政府依法登记结婚,至今育有两子。因协议人双方性格差异悬殊,经常吵架,夫 妻感情已完全破裂,无法继续共同生活且没有和好可能,故双方决定向婚姻登记机关申请离婚,经充分协商,达成如下协议:

  一、与自愿离婚。

  二、双方育有两个儿子秦(身份证号:),二儿子秦(身份证号:)。

  双方约定:大儿子、小儿子随男方生活,女方承担两子部分抚养费共500元/月,从月起直至两子成年。在不影响孩子学习、生活的情况下,女方可随时探望男方抚养的孩子。

  三、协议人双方现有夫妻共同房产包括:

  位于省市区的按揭商品房一套(房产证编号:房地证字第号)在女方名下暂未供完,男方每月支付两千元人民币到供完房屋,待二儿子满十八岁时过户到两个儿子名下。

  四、车牌号为的小汽车归女方所有。

  五、女方经营的十堰东城店铺中的股份归女方,由女方继续经营。

  六、双方婚姻存续期间的债务共壹佰壹拾伍万元人民币,女方承担柒拾伍万元人民币,男方承担肆拾万元人民币,在签订本协议之日后发生的债务由债务记名者负责清偿。

  七、双方必须在本协议签订30日内共同至婚姻登记机关办理离婚登记完毕,并领取离婚证。

  八、违反本协议的责任:如男方秦不予配合,未能在本协议确定期限内与女方陈共同办理离婚登记手续,则男方无权获得子女的抚养权,并且在夫妻全部财产中只能分配得总额的25%;

  九、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述条款已作出明确列明,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  十、本协议确定的离婚,自双方办理离婚登记、取得离婚证后发生法律效力;本协议确定的财产分割及违约责任,不受离婚登记程序影响,自协议双方签字后即生效,效力及于今后。本协议履行后,任何一方无权以婚姻关系存续期间的任何事由向另一方提出任何其他要求。

  十一、其他

  1、本协议一式三份,双方各执一份,交婚姻登记机关备案一份。

  2、如因履行本协议发生争议,任何一方均可凭本协议向人民法院起诉。

  男方协议人: 女方协议人:

夫妻离婚协议3

  男方:__________________

  女方:__________________

  男、女双方于______年经人介绍认识,交往______后,______年______月______日双方在______民政局办理结婚登记。______年______月______日儿子(女儿)出生,取名______,因夫妻感情不和(或性格不合等原因),自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,达成如下协议:

  一、男方______自愿与女方______离婚

  二、关于孩子抚养权、探望权的约定

  儿子(女儿)______由男(女)方______抚养,女(男)方______每月______日之前支付儿子(女儿)______生活费______元,直到儿子(女儿)______能独立生活为止,教育费、医疗费凭票据男(女)方各自承担二分之一。

  在不影响孩子的生活、学习的前提下,女(男)方______(指没有直接抚养孩子的一方)每月可探望儿子(女儿)______两次,探望当天晚上孩子可与探望方共同生活,男(女)方______(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。

  三、夫妻共同财产约定

  1、关于房产的约定

  (1)、位于__________________的房屋,系双方在婚(前)后共同购买,男方支付首付款______万元,女方支付首付款______万元,双方共同向银行按揭贷款______万元,主贷人为______,双方已经偿还银行本金及利息______万元,尚欠银行本金及利息______万元。经协商,双方确定房屋归男(女)方所有,房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担,银行的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。

  (2)、得到产权的一方自愿补偿放弃产权一方______万元,在签订协议当天补偿放弃产权的一方______万元,办理离婚登记当天支付______万元,剩余款项在离婚后______日内支付完毕。

  2、关于夫妻存款的约定

  夫妻关系存续期间双方共有存款为______万元,其中男方名下有______万元存款,女方名下有______万元存款,双方各自分得______万元。

  3、关于夫妻车辆的约定

  夫妻关系存续期间双方共同购买汽车一辆,车牌号为______,现登记在______名下,双方同意该车辆归______所有,取得车辆的一方补偿没有取得车辆的一方______万元,该款于______年______月______日前付清。

  4、关于其他财产的约定

  男、女双方婚前个人财产归各自所有,婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。

  四、夫妻债权债务的约定

  夫妻双方没有共同的债权债务,夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利,债务由债务人本人承担责任。

  五、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定

  男、女双方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产,如有隐瞒、欺骗,一经核实,自愿放弃该财产,双方对此条款均予以确认。

  六、违约条款

  本协议双方均自愿履行,任何一方违反本协议,均自愿赔偿对方______万元。

  以上协议是双方真实的意思表示,协议一式三份,自双方在民政部门办理离婚登记后生效。

  男方:__________________

  女方:__________________

  ______年______月______日

夫妻离婚协议4

  【协议离婚】夫妻双方协议离婚后可重新分割财产吗

  夫妻双方协议离婚后可重新分割财产吗根据20xx年4月1日起施行的最高人民法院关于适用《婚姻法》若干问题的解释(二)第八条之规定:“离婚协议中关于财产分割的条款或者当事人因离婚就财产分割达成的协议,对男女双方具有法律约束力。当事人因履行上述财产分割协议发生纠纷提起诉讼的,人民法院应当受理。”同时第九条还规定:“男女双方协议离婚后一年内就财产分割问题反悔,请求变更或者撤销财产分割协议的,人民法院应当受理。人民法院审理后,未发现订立财产分割协议时存在欺诈、胁迫等情形的,应当依法驳回当事人的诉讼请求。”你是在去年7月离婚的,未超过第九条规定的“一年”诉讼时效,因此,你可以向法院起诉要求重新分割夫妻共同财产。但你是否能享有胜诉权,就要看你是否能够证明订立协议时有欺诈、胁迫等情形存在。如果不存在法律规定的情形,则法院将驳回你的诉讼请求。根据20xx年4月1日起施行的最高人民法院关于适用《婚姻法》若干问题的解释(二)第八条之规定:“离婚协议中关于财产分割的条款或者当事人因离婚就财产分割达成的协议,对男女双方具有法律约束力。当事人因履行上述财产分割协议发生纠纷提起诉讼的,人民法院应当受理。”同时第九条还规定:“男女双方协议离婚后一年内就财产分割问题反悔,请求变更或者撤销财产分割协议的,人民法院应当受理。人民法院审理后,未发现订立财产分割协议时存在欺诈、胁迫等情形的,应当依法驳回当事人的诉讼请求。”你是在去年7月离婚的,未超过第九条规定的“一年”诉讼时效,因此,你可以向法院起诉要求重新分割夫妻共同财产。但你是否能享有胜诉权,就要看你是否能够证明订立协议时有欺诈、胁迫等情形存在。如果不存在法律规定的情形,则法院将驳回你的诉讼请求。

夫妻离婚协议5

 男方:××,汉族,25岁,××省××县××乡××村人,住本村。

  女方:××,汉族,23岁,××省××县××乡××村人,住本村。

  男女双方1998年9月1日结婚,1999年12月生一女孩王××,现就离婚事议达成如下协议,供双方遵照执行:

  1、男女双方都同意离婚。

  2、婚生女××跟随男方××共同生活,女方××每月给付生活费300元,以现金形式每月5日前给付,男方保证女方每月至少可探望女儿一次,时间定为每月最后一个星期日,由女方负责接送。

  3、夫妻共同财产中电视机一台(康佳29#),冰箱一台(新飞双门210L),洗衣机一台(小鸭全自动)、组合音响一套归女方李××所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有,个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须***等)归个人所有。无共同债务。

  4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

  5、此协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。

  男方:××(签字,按手印)女方:××(签字,按手印)

  20××年×月×日20××年×月×日

夫妻离婚协议6

  甲方:________男身份证号码:_______________________________

  乙方:________女身份证号码:_______________________________

  甲、乙双方于____年____月____日在_________民政局(婚姻登记所)登记结婚,现因________________,双方感情却已破裂,无法继续共同生活且没有和好可能,故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后,就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下:

  1、位于_________市_________街道_________号的房产(建筑面积:_________平方米)是甲方婚前购买,离婚后归甲方所有,房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。

  2、甲、乙双方的婚生子女_________归甲方抚养,乙方每月给____生活、教育费________元,直至____有独立生活能力为止。_________可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地,于星期日早上九点送回_________居住地。如临时或春节探望,可提前一天与_________协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

  3、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有银行存款_________________,_________公司股票(价值________),离婚后全部归乙方所有。

  4、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有________元人民币的欠款,离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

  5、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  6、双方确认夫妻共同财产在上述第一条、第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款还有公司股票外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  7、因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项,均应于年月日前支付完毕。

  8、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_______元给对方。

  9、本《离婚协议书》一式_____份,甲、乙双方,婚姻登记机关各持_____份,具有同等法律效力,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

  男方签字:_____________________女方签字:____________________________

  _____________年_______月_____日_____________年_______月_____日

夫妻离婚协议7

  夫妻协议书范文(离婚协议书)

  男方:赵某,身份证号:

  女方:钱某,身份证号:

  男女双方于某年在某地办理结婚登记,因性格不和导致感情破裂,双方自愿协议离婚,双方经协商,对子女抚养,财产分割及债权债务处理等事项达成如下协议:

  1、子女抚养:

  婚后有生育一儿一女,儿子赵某,现年三岁,女儿赵某某,现年九岁,离婚后归男方抚养,同男方一起共同生活,女方依法享有探视权。

  男女双方一致同意,女方支付儿女抚养费(含生活费、教育费、医疗费)的问题在财产分割中解决,即女方放弃要求分割部分夫妻共同财产冲抵儿女抚养费,视为女方已将儿女抚养费一次性全部支付给男方。

  2、财产分割:

  双方确认以下财产为夫妻共同财产,并达成如下分割协议:

  (1)住房情况:位于某地房屋一套。房产证号: 房权证 字第 号,房屋所有权人:赵某,归男方所有,女方放弃要求分割,该处房产占有、使用、收益、处置及还贷均与女方无关。

  (2)家具、家电:归男方所有。

  (3)存款:各自存款归各自所有。

  (4)其它:女方婚后生育一男一女两个小孩,体弱多病,离婚时,男方一次性补偿女方人民币 元作为经济补偿。

  3、双方债权债务:无。

  4、双方老人各自赡养。

  5、离婚后男女双方不得干涉对方的婚姻自由。

  6、本协议一式三份。男方、女方、婚姻登记处各执一份,法律效力同等。

  7、上述协议事项,双方保证真实属实,协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。本协议未尽事项,由双方协商解决或通过司法程序解决,与婚姻登记处无关。

  男方签署意见:

  签名:

  年月日 女方签署意见:

  签名:

  年月日

  注:本《离婚协议书》仅仅是一个范本,一个参考。夫妻双方在签订离婚协议时,必须根据实际情况,进行相应的变更与完善,才能尽可能地明确双方权利义务,避免以后不必要的纠纷与麻烦。

夫妻离婚协议8

  男方:______________ 身份证号:_________________________

  女方:______________ 身份证号:_________________________

  双方于______年______月______日在______镇政府登记结婚,婚后于______年______月______日生育一女儿名:_________。现夫妻感情已经完全破裂,没有和好可能,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚

  二、子女抚养、抚养费及探望权

  女儿______由男方抚养,随同男方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,(女方在自身经济条件允许下可不定期给与支持。)在不影响孩子学习、生活以及与男方沟通的情况下,女方可以探望男方抚养的孩子。

  三、夫妻共同财产的处理

  1、夫妻婚后存款及现金等均归男方所有(作为女方提供抚养女儿的费用)。

  2、现居房屋归男方所有(作为女方提供抚养女儿的费用)。

  3、现家中电器、家具(附清单)等均归:____________所有,男方不得以任何名义变卖、转送。

  4、女儿____________的首饰暂由女方保管,待其18周岁后归还。

  5、其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

  四、债权与债务的处理

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  五、协议生效时间的约定

  本协议一式______份, 一份______张,男、女双方各执______份,婚姻登记机关存档______份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

  男方(签字/盖章):____________________ 女方(签字/盖章):____________________

  ________________年________月_______日 ________________年________月_______日

夫妻离婚协议9

  合同男方:某某,男,汉族,_____年___月___日生,住____________,身份证号码:_______________

  女方:某某,女,汉族,_____年___月___日生,住____________,身份证号码:_______________

  合同男方与女方于_____年___月认识,于_____年___月___日在___登记结婚,婚后于_____年___月___日生育一儿子/女儿,名______。因_____________致使夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  儿子/女儿_____由女方抚养,随同女方生活,抚养费由合同男方全部负责,合同男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费(/合同男方每月支付抚养费_元,合同男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号:_______________)。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,合同男方可探望女方抚养的孩子。(/合同男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证合同男方每月探望的时间不少于一天。)

  三、夫妻共同财产的处理:

  ⑴存款:双方名下现有银行存款共_元,双方各分一半,为_____元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但合同男方/女方应于_____年___月___日前一次性支付_____元给女方/合同男方。

  ⑵房屋:夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,合同男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于_____年___月___日前一次性补偿房屋差价_____元给合同男方。

  ⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  四、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(/方于______年___月___日向_____所借债务由_____方自行承担……)

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  六、经济帮助及精神损害赔偿:

  因女方生活困难,合同男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于合同男方要求离婚的原因,合同男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述合同男方应支付的款项,均应于______年___月___日前支付完毕。

  七、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_____元给对方(/按支付违约金)。

  八、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向XXX人民法院起诉。

  合同男方:____________ 女方:____________

  签名:____________ 签名:____________

  ______年___月___日 ______年___月___日

夫妻离婚协议10

  协议人:_________,男,____________年_____月_____日出生,住:_____________________。

  协议人:______,女,_________年_____月_____日出生,住:_____________________。

  协议人_________、______双方于_____年_____月_____日办理结婚登记手续。_________年_____月_____日生育儿子_________。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、_________与______自愿离婚。

  二、儿子_________由女方抚养,由男方每月给付抚养费800元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

  三、座落在_________商品房系男方婚前财产,经双方协商,归男方所有。但男方需一次性支付女方20万元作为补偿费,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归男方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

  五、_________可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回______居住地,如临时或春节探望,可提前一天与______协商,达成一致意见后方可探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:协议人:

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

夫妻离婚协议11

  一、离婚登记的条件

  l、男女双方必须自愿离婚。

  2、双方均具有完全民事行为能力。

  3、当事人持有离婚协议书,协议书中必须载明双方自愿离婚的意思表示以及对子女抚养、财产及债务处理等事项协商一致的意见。

  4、当事人持有内地婚姻登记机关或者中国驻外使(领)馆颁发的结婚证。

  二、离婚登记提交的证件材料

  l、本人常住户口簿、居民身份证。

  2、双方的结婚证。

  3、双方当事人的离婚协议书。

  4、双方当事人各提交2张2寸单人近期半身免冠彩色照片。

  三、离婚登记的程序

  1、离婚的男女双方共同到一方常住户口的区、县级市民政局(或镇人民政府)婚姻登记处提出申请。

  2、双方当事人填写《申请离婚登记声明书》,并在婚姻登记员面前签名或按指印。

  3、双方当事人在离婚协议书(一式三份)上签署同意协议内容的意愿,并在婚姻登记员面前签名或按指印。

  4、婚姻登记机关对离婚当事人提交的证件、协议书、证明材料进行审查,符合离婚登记条件的,予以登记。

  四、离婚登记的时限、收费标准

  l、登记时限:证件材料齐全,予以登记,发给离婚证。

  2、收费标准:国内离婚登记每对9元。

夫妻离婚协议12

  立协议人:

  男方xxx:汉族、1977年5月29日生,身份证号:

  户籍:xx省xx市

  女方xxx:汉族、1978年3月5日生, 身份证号:

  户籍:天津市南开区万德庄大街万德花园a座4门301室。

  双方于xx年4月1日在南开区婚姻登记处登记结婚,现因感情不合,双方自愿离婚。经双方协商一致对财产分割达成如下协议:

  第一条子女问题:男女双方的独生女儿谢依翊,由女方抚养,抚养费、医药费暂由女方承担,男方有探视权(每周一次)。

  第二条房产问题:女方名下坐落于天津市南开区万德庄大街万德花园a座4门301室的房产,离婚后属于女方所有。

  第三条财产问题:女方名下的`丰田威驰牌轿车(津hc9996),离婚后属于女方所有。

  第四条债权债务:坐落于天津市南开区服装街51号(正兴隆茶业),离婚后属于女方所有。双方在婚姻关系续存期间以上述店面所产生的债权债务,离婚后由女方继续承担责任;坐落于天津市河东区津塘公路一商茶叶交易中心136号(海

  峡正兴隆茶叶经营部)店,离婚后属于双方共同所有。双方在婚姻关系续存期间以上述店面所产生的债权债务,离婚后由

  双方共同承担责任。

  本协议一式三份,男女双方各持一份,民政局留存一份,自签字或盖章之日起生效。具有同等的法律效力。

  男方(签字):

  女方(签字):

  年 月 日

  年 月 日