下面是范文网小编整理的社会医疗保险结算程序是什么3篇 医疗保险结算流程，以供借鉴。
社会医疗保险结算程序是什么1
【摘 要】社会医疗保险不能异地结算问题已成为当前医疗保险管理的难点,也是参保人员关注的热点。解决异地结算问题对维护参保人权益、提高医保管理水平具有重要意义。本文分析了异地结算难的原因,并分析探讨了解决异地结算的必要性及可行性,提出了演进路径。
【关键词】医疗保险 异地结算 解决办法
一、异地结算的概念
依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。
二、异地结算难的原因
按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。
1.筹资模式统一。双方共同负担。
2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。
此外,更多的是不统一。
(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。
(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。
(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。
(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。
(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。
上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。
三、异地结算难的后果
1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。
2.患者权利削弱,参保人负担加重。
3.不利于人口流动。
所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。
四、异地结算难的解决办法探讨
1.基本思路
成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的官僚主义和低效率的工作状态。
(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。
2)结算流程
(3)结算的相关条件
①完善相关结算制度和标准。
②标准化的技术文件(审核依据)。
A.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。
B.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。
C.医疗服务价格标准治疗项目代码表。
(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行
①属地医保机构
A.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。
B.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。
C.及时办理托收业务。
②结算中心
A.按标准或约定有权收取费用。
B.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。
C.对违规造成的拒付负责。
D.先行支付的义务。
③参保人员
A.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。
B.先行支付个人自付/自费部分。
C.自觉缴纳结算手续费。
2.演进路径
(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。
(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。
(3)按照筹资水平决定支付水平原则、归类统一,如表1。缴什么水平费用就享受什么水平待遇。强化筹资水平与待遇水平挂钩的观念,淡化具有歧视嫌疑的以身份确定享受水平的观念。
(4)筹资主体和基金实现统一。出台统一的医保法规,从法律上统一基金经济产权,消除基金属地所有分割管理的不合理局面。在实际演进中要按照自愿和利益诱导原则。实现属地基金的“并购”集合,即集合比分散有利。切忌行政干预强制合并。事实上实现基金的大统一,既不可能也不现实更无必要。即使基本医疗保险待遇统一,辅助、补充的保险品种也未必能统一。这是社会经济发展永远都不会在空间上、时间上完全均衡的自然属性决定的。在我国还处于社会主义初级阶段中不均衡性表现更加明显。
综上所述,如果要实现基本医疗保险国家统筹必须先解决上述五个不统一,这样,从理论
上就解决了异地结算难的问题。但是,根据中国国情,五个不统一只能逐步解决,逐步演进以达到实现异地结算的目的,这也决定了解决异地结算难的问题是一个逐步演进的历史过程。转贴
社会医疗保险结算程序是什么2
社会医疗保险结算程序是什么？
我国医疗体系越来越健全，社会医疗保险也基本上覆盖了全国大部分地区，尽管每个地区的社会医疗保险具体规定内容可能会有出入，但是社会医疗保险的结算程序大致都是相同的。
特殊病种
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
急诊结算
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
异地人员
1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
转诊转院
1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，人福医药的股票科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
通过以上介绍的社会医疗保险结算程序大家可根据自己的具体情况来进行医保报销。本文由人福医药提供
社会医疗保险结算程序是什么3
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居民基本医疗保险证》上做好记载，以月为时间段定期与龙山县医保心审核、结算。
参保人员出院在与定点医疗机构结算费用时，定点医院要打印《龙山县城镇职工基本医疗保险保险结算单》、《龙山县城镇居民基本医疗保险保险结算单》，审核人员、病人分别签字，一式三份，《存根联》由医疗机构留存入帐，《报销联》交病人或病人家属备查，《财政统筹联》报医保中心审核结算。
（三）参保人员在县外医疗机构住院发生的符合城镇职工、城镇居民医保规定的医疗费，由本人全额垫付，在本之内，持身份证或户口薄、医保证（卡）、住院医疗费收据、住院费用总清单（加盖医院公章）、出院记录（加盖医院公章）、疾病诊断书、转院申请表等到龙山县医保中心结算股申请办理结算手续，经业务主管领导审核，再经财务主管领导复核，最后由财务复审后由财务室进行支付。
（四）参保人员患特殊、重大疾病发生的门诊医疗费用，按《龙山县基本医疗保险特殊病种管理办法》的规定执行。
（五）门诊震波碎石费用报销须提供的资料
1、身份证或医疗卡的原件；
2、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
3、湖南省财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
4、龙山县医疗保险特殊检查（治疗）申请表原件；
5、如代办则提供代办人身份证原件。
第五条医保中心与定点医疗机构、协议零售药店之间实行网络结算。
（一）门诊刷卡费、协议零售药店刷卡支付费用信息由定点医疗机构、协议零售药店按月以汇总形式报医保中心结算股审核结算。
（二）对住院病人的费用信息，定点医疗机构应在当天将费用明细录入网络系统数据库并按月以汇总形式报医保中心结算股审核结算。
（三）未建立医保网络系统或已建网络系统但运行不正常的乡镇卫生院、社区卫生服务站，其医疗费用的结算实行手工方式结算，结算流程如下：
乡镇定点医疗机构在办理参保居民入院手续时，采用电话申报方式报医保中心备案，上报内容有：入院的参保患者的姓名、性别、年龄、单位、身份证号、参保号、因什么病住院诊治、接诊医院及医生。参保职工、居民出院结算时按规定结算住院费用并填写好《龙山县城镇职工基本医疗保险保险结算单》、《龙山县城镇居民基本医疗保险保险结算单》，审核人员、病人分别签字，一式三份，《存根联》由医疗机构留存入帐，《报销联》交病人或病人家属备查，《财政统筹联》报医保中心审核结算。并在《龙山县城镇职工基本医疗保险保险证》、《龙山县城镇居民基本医疗保险保险证》做登记。病人出院时只要支付应由本人自付部分的医疗费用，按规定应由统筹基金支付部分由乡镇生院记帐，每月与社保局结算。
第六条定点医疗机构、协议零售药店应于每月5日前将上月刷卡业务费用、住院病人费用结算相关资料，于次月5日前将核准应由城镇
职工基金、居民医保基金支付的费用上报县医保中心审核结算，并由财务室拨付给定点医疗机构、协议零售药店。
第八条
(一)定点医疗机构按照药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，为参保人员提供医疗服务，执行规定的医疗收费标准。
(二)定点医疗机构为患者诊治使用《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》中药品，因病情需要确须使用目录外药品的须征得患者签字同意。
(三)各定点医疗机构应严格执行《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》中的药品、检查、医疗服务的自费比例，目录外的药品、检查、医疗服务全额自费。
第九条参保人员住院报销医疗费用时，个人先负担一定额度的费用，即起付标准。起付标准为：一级及以下医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构600元。
参保人员住院医疗终结时医疗费用未达到起付标准，医疗费用由参保人员自行承担。
参保人员发生多次住院时起付标准可抵减。
第十条参保人员住院，纳入按比例报销的医疗费用不含起付标准、药品目录和医疗服务项目目录外的自费部分。
第十一条参保人员与定点医疗机构结算，定点医疗机构与县医保中心结算医疗费用结算发生争议时，根据《社会保险行政争议办法》（中华人民共和国和社会保障部令13号）有关规定处理。
第十二条本试行办法由县劳动和社会保障局负责解释。第十三条本试行办法从2009年1月 1 日起执行。