工伤认定申请报告模板范文3篇(个人工伤申请报告范文完整版)

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工伤认定申请报告模板范文1

　　用人单位

　　名称

　　法定代表人(负责人)

　　单位地址

　　联系电话

　　事故当事人 性别 出生年月

　　事故发生时间

　　工作岗位

　　家庭地址

　　联系电话

　　事故发生经过：

　　签名(盖章)：

　　年 月 日

工伤认定申请报告模板范文3篇

工伤认定申请报告模板范文2

　　单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

　　工伤人员姓名：

　　事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

　　事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

　　1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

　　内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

　　2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

　　申请日期： 年 月 日

　　经办人： 联系电话：

工伤认定申请报告模板范文3

　　申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。 联系电话_____。

　　被申请人：__公司，地址：_______。

　　法定代表人：___任__职务

　　联系电话：______

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是___公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

__县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：__

____年__月__ 日