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查阅申请书共3篇 申请查卷申请书怎么写

2022-07-13 00:46:50申请书

  下面是范文网小编整理的查阅申请书共3篇 申请查卷申请书怎么写,供大家参考。

查阅申请书共3篇 申请查卷申请书怎么写

查阅申请书共1

  病历查阅复印申请书

  按照《医疗事故处理条例》的有关规定,患者___________________身份证号码: )或其代理人__________________(身份证号码: )申请将该患者自 年 月 日至

  年 月 日在我院住院的病案号为的病历资料中的下列部分:

1、门诊病历。

2、住院志。

3、体温单。

4、医嘱单。

5、化验单(检验报告)。

6、医学影像检查资料。

7、特殊检查同意书。

8、手术同意书。

9、手术及麻醉记录单。

10、病理资料。

11、护理记录。

  查阅复印给__________________(患者本人或经书面授权委托的代理人)用于____________________________________目的,并同意按照规定缴纳复印费用。 患者/法定监护人/委托代理人签名:

(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)

  日期: 年 月 日 时 分 医务科意见:

  医务科印章、批准人(签名) 日期: 年 月 日 时 分

  备注:

  实际复印病历资料______________项,共计______________页。

查阅申请书共2

  客户查阅档案申请书

  本人XXX,身份证号码:350*************,对本人名下**账户交易记录有疑义,相关信息如下:

  交易机构:35*******(**支行)

  业务日期:

  账号:

  交易金额:

  现向邮储银行申请查阅该笔取款业务凭证影印件。

  申请人签字:

  2013年月日

(加盖业务专用章)

(网点综柜及所主任对该笔业务的申请人身份及实际情况进行审查,签署调档真实性的意见并签字)

  业务主管:网点负责人:

(加盖支行公章)

查阅申请书共3

  病历查阅复印申请书

  按照《医疗事故处理条例》的有关规定,患者___________________身份证号码: )或其代理人__________________(身份证号码: )申请将该患者自 年 月 日至

  年 月 日在我院住院的病案号为的病历资料中的下列部分:

□1、门诊病历。□2、住院志。□3、体温单。□4、医嘱单。 □5、化验单(检验报告)。□6、医学影像检查资料。□7、特殊检查同意书。□8、手术同意书。□9、手术及麻醉记录单。□10、病理资料。□11、护理记录。

  查阅复印给__________________(患者本人或经书面授权委托的代理人)用于____________________________________目的,并同意按照规定缴纳复印费用。 患者/法定监护人/委托代理人签名:

(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)

  日期: 年 月 日 时 分 医务科意见:

  医务科印章、批准人(签名) 日期: 年 月 日 时 分

  备注:

  实际复印病历资料______________项,共计______________页。