下面是范文网小编整理的查阅申请书共3篇 申请查卷申请书怎么写,供大家参考。
查阅申请书共1
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定,患者___________________身份证号码: )或其代理人__________________(身份证号码: )申请将该患者自 年 月 日至
年 月 日在我院住院的病案号为的病历资料中的下列部分:
□
1、门诊病历。□
2、住院志。□
3、体温单。□
4、医嘱单。 □
5、化验单(检验报告)。□
6、医学影像检查资料。□
7、特殊检查同意书。□
8、手术同意书。□
9、手术及麻醉记录单。□
10、病理资料。□
11、护理记录。
查阅复印给__________________(患者本人或经书面授权委托的代理人)用于____________________________________目的,并同意按照规定缴纳复印费用。 患者/法定监护人/委托代理人签名:
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)
日期: 年 月 日 时 分 医务科意见:
医务科印章、批准人(签名) 日期: 年 月 日 时 分
备注:
实际复印病历资料______________项,共计______________页。
查阅申请书共2
客户查阅档案申请书
本人XXX,身份证号码:350*************,对本人名下**账户交易记录有疑义,相关信息如下:
交易机构:35*******(**支行)
业务日期:
账号:
交易金额:
现向邮储银行申请查阅该笔取款业务凭证影印件。
申请人签字:
2013年月日
(加盖业务专用章)
(网点综柜及所主任对该笔业务的申请人身份及实际情况进行审查,签署调档真实性的意见并签字)
业务主管:网点负责人:
(加盖支行公章)
查阅申请书共3
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定,患者___________________身份证号码: )或其代理人__________________(身份证号码: )申请将该患者自 年 月 日至
年 月 日在我院住院的病案号为的病历资料中的下列部分:
□1、门诊病历。□2、住院志。□3、体温单。□4、医嘱单。 □5、化验单(检验报告)。□6、医学影像检查资料。□7、特殊检查同意书。□8、手术同意书。□9、手术及麻醉记录单。□10、病理资料。□11、护理记录。
查阅复印给__________________(患者本人或经书面授权委托的代理人)用于____________________________________目的,并同意按照规定缴纳复印费用。 患者/法定监护人/委托代理人签名:
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)
日期: 年 月 日 时 分 医务科意见:
医务科印章、批准人(签名) 日期: 年 月 日 时 分
备注:
实际复印病历资料______________项,共计______________页。